病歷不完整在法律上的責任怎樣認定？深圳咨詢免費律師為您解答

　　病歷是醫生在診治患者過程中記錄患者病情的重要文件，對于醫療糾紛的處理具有重要的參考價值。但是在實際操作中，病歷的完整性并不是總能得到保證，這種情況下，病歷不完整在法律上的責任認定是非常重要的。

　　一、病歷不完整的情況

　　病歷的不完整主要包括兩種情況：一是記錄不全面，即病歷中的部分信息缺失，如關鍵性檢查、診斷等信息未記錄；二是記錄不真實，即病歷中的記錄與實際情況不符，如護理記錄、用藥記錄等不真實。這些情況都可能導致醫療糾紛的發生。

　　二、病歷不完整的法律責任認定

　　醫生的責任根據《醫療事故處理辦法》，醫療機構應當建立健全病歷質量管理制度，確保病歷的完整性和真實性。醫生是病歷的主要記錄者，應當按照規定的格式和要求記錄病歷，并及時記錄患者的病情、診斷、治療、護理等信息。如果醫生未能做到上述要求，導致病歷不完整，那么醫生應當承擔相應的法律責任。

　　在實際操作中，醫生記錄病歷時可能存在疏漏、遺忘等情況，但這并不完全是醫生的過錯。如果醫生在記錄病歷時盡到了合理的注意義務，但由于某些原因導致病歷不完整，那么醫生的責任可能會減輕。

　　醫療機構的責任醫療機構是病歷的管理者，應當建立完善的病歷管理制度，確保病歷的完整性和真實性。如果醫療機構未能建立健全的病歷管理制度，導致病歷不完整，那么醫療機構應當承擔相應的法律責任。

　　在實際操作中，醫療機構可能存在人員流動、管理不當等問題，導致病歷管理不善，但這并不完全是醫療機構的過錯。如果醫療機構已經盡到了合理的管理義務，但由于某些原因導致病歷不完整，那么醫療機構的責任可能會減輕。但是，在實際操作中，醫療機構應當嚴格按照相關法律法規和規章制度要求，建立健全的病歷管理制度，并及時進行培訓和管理，確保病歷的完整性和真實性。

　　患者的責任患者在接受醫療服務時，也應當配合醫生完成病歷記錄的相關工作。如果患者沒有如實告知自己的病史、用藥情況等信息，導致病歷不完整，那么患者也應當承擔相應的法律責任。

　　法律案例以下是一則關于病歷不完整責任認定的法律案例：

　　某患者因腦梗塞住院治療，經過診治后，病情得到了較好的控制。但是，患者的家屬發現病歷中關鍵性檢查項目未記錄，導致患者的病情無法全面了解。后經多方協商，醫院賠償患者家屬一定金額。

　　在此案例中，病歷不完整導致醫療糾紛的發生，醫院應當承擔相應的法律責任，同時，患者的家屬也應當盡到相應的協助義務。

　　相關法律法規和規章制度病歷不完整在法律上的責任認定，主要參考以下相關法律法規和規章制度：

　　（1）《中華人民共和國醫療事故處理條例》

　　（2）《醫療事故處理辦法》

　　（3）《醫院管理條例》

　　（4）《病案管理辦法》

　　（5）《病歷規范》

　　（6）《醫療質量管理規范》

　　三、深圳地區的情況

　　深圳是中國重要的經濟中心和醫療中心之一，在醫療行業的法律法規和規章制度上，深圳也有自己的相關規定。例如，深圳市衛生健康委員會制定了《深圳市醫療機構病歷管理辦法》，明確了醫療機構應當建立健全的病歷管理制度，規范病歷記錄和管理工作，并加強對病歷的質量監管和評估。

　　此外，深圳市衛生健康委員會還建立了醫療糾紛調解機構和醫療事故處理機構，對于病歷不完整導致的醫療糾紛，可以通過這些機構進行調解和處理，保障醫患雙方的合法權益。

　　同時，深圳市也對醫院開展病歷管理工作進行了考核評估，對于病歷管理工作存在問題的醫院，將會受到相應的處罰和整改要求。

　　總而言之，在深圳地區，醫療機構應當按照相關法律法規和規章制度的要求，嚴格建立健全病歷管理制度，確保病歷的完整性和真實性。對于病歷不完整導致的醫療糾紛，醫院應當承擔相應的法律責任，并且需要積極與患者及其家屬協商解決。

　　四、結語

　　深圳律師事務所提醒大家，病歷不完整在醫療行業中屬于比較常見的問題，但是其對于醫療糾紛的發生和醫療質量的提高都具有重要影響。因此，醫療機構應當重視病歷管理工作，建立健全的病歷管理制度，并且加強對病歷的質量監管和評估。同時，患者在接受醫療服務時，也應當配合醫生完成病歷記錄的相關工作，確保病歷的完整性和真實性。只有通過醫患雙方的共同努力，才能夠有效預防和減少病歷不完整帶來的醫療糾紛和損失。